クレジットカード入力フォーム
settlement of credit card account

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メールアドレス
*email address
カード番号
*card number

(例)0123456789012345【半角・ハイフンなし】
Please input 14-16 digit number without hyphen "-"

カード有効期限
*expiration date
月 / 20

(例)12 月 / 20** 年
Please input month and year(MM/YYYY)

クレジットカード会社名
*card provider
カード名義
*cardholder's name

(例)TARO YAMADA【半角】

セキュリティコード
*card security code

(例)0123【半角】

送信する
*submit